Kuidas perearstid saaksid panustada HIV-nakkuse massilise leviku lõpetamisse Eestis?

Erinevatel põhjustel on perearstide roll Eestis HIV-nakkusega tegelemisel olnud pigem tagasihoidlik. HIV-iga seotud stigma ning HIV-i keeruka ja kiirelt muutuva kliinilise käsitluse tõttu on ajalooliselt kogu maailmas selle valdkonnaga tegelenud eelkõige kitsalt spetsialiseerunud erialad. On riike, kus ka HIV-i testimine on olnud väga tsentraliseeritud. Eestis õnneks mitte, meil on kõik erialad kogu aeg võinud patsiente HIV-i suhtes uurida.

HIV-i testimist peetakse väga oluliseks sekkumiseks HIV-nakkuse leviku ennetamisel ja HIV-i nakatunute elukvaliteedi parandamisel. Näiteks Inglismaal on viimasel kolmel aastal täheldatud HIV-juhtude vähenemist meestega seksivate meeste (MSM) seas ligi kolmandiku võrra ⁽¹⁾. Selle võtmeks peetakse oluliselt sagedasemat HIV-i testimist ja kiiret antiretroviirusravile suunamist meeste seas. Kuna Euroopa Liidus üldiselt on MSM-ide seas avastatud HIV-i juhtude osakaal suurenenud kümne aastaga 33%-lt 42%-ni (2005–2015), on see väga suur edusamm ⁽²⁾.

ÜRO AIDS-i Programm ja WHO on aastaks 2020 seadnud eesmärgi, et 90% HIV-i nakatunutest peaksid olema teadlikud oma nakkusest ⁽³⁾. Modelleerimisel põhineval hinnangul võis Eestis 2015. aastal HIV-positiivsete arv 90%-lise tõenäosusega olla vahemikus 6108–10 110 (mediaan 7900) ning realistlikuma hinnangu alusel 7762 ⁽⁴⁾. Sotsiaalministeeriumi andmetel oli 2016. aasta lõpus jälgimisel 5626 HIV-i nakatunut (ARV ravikonsiiliumi aruanne). Seega võib pessimistlikuma hinnangu järgi olla Eestis kuni 20% HIV-i juhtudest veel avastamata (Euroopa Liidus hinnatakse see olevat 15%) ⁽⁵⁾.

Sotsiaalministeeriumi eestvedamisel koostati 2011. aastal tegevusjuhis HIV-i testimiseks ja patsientide ravile suunamiseks (6). HIV-i testimine (kood 66719) liikus alates 2017. aasta algusest perearstide uuringufondist tegevusfondi, kus sellel puuduvad rahalised piirangud. Seega on võimalik uurida kõiki, keda HIV-i testimise juhises on ette nähtud.

Kuidas on siiani uuritud?

2016. aastal uuriti Eestis HIV-nakkuse suhtes ligi 157 000 inimest, mis moodustab 12% rahvastikust. See näitaja on alates 2000. aastast kahekordistunud (siis analüüsiti 6% rahvastikust) (7). Haigekassa andmete detailsemast analüüsist selgus, et kõigist HIV-i testidest (ilma doonorivere uuringute ja kinnipeetavate testimiseta) vahemikus 2012–2015 olid perearstid teinud 3%. HIV-testi kood oli sel perioodil kantud 8137 perearsti raviarvele. Nende arv aasta kohta kasvas nelja aastaga kaks korda (1333 aastal 2012, 2970 aastal 2015) (8). 2016. aastal oli HIV-teste 3046 ning 2017. aasta esimesel poolaastal juba 3527 (haigekassa, avaldamata andmed). Seega on perearstide teostatud testide arv märgatavalt suurenenud.

Kui vaadata HIV-i suure levimusega piirkondi, siis uuriti perearstiabi raames Harjumaal ja Ida-Virumaal vaevalt 1% tervishoiuteenuseid saanud 15–49-aastastest meestest ja naistest. Kõige enam oli uuritud nooremaid mehi (20–24 ja 25–29-aastaseid) Ida-Virumaal (2%) (8). Võrdluseks – eriarstiabi raames jäi see meestel alla kümnendiku (4–7%) ja naistel alla viiendiku (12–18%). Naiste sagedasema uurimise peamine põhjus on kahekordne testimine raseduse ajal.

HIV-i indikaatorseisundid

HIV-i indikaatorseisundid on haigused või seisundid, mis võivad olla tingitud HIV-iga kaasuvast immuunpuudulikkusest või suurema tõenäosusega esineda koos HIV-iga. Teadusuuringud on näidanud, et nendepuhune HIV-testimine on kulutõhus (9). 2012.–2015. aasta perearsti HIV-testidega raviarvetel kajastus 10%-l mõni HIV-i indikaatorseisund ehk see oli ilmselt uuringu põhjus. Kõige sagedamini oli indikaatorseisundiks mõni infektsioon.

Kui vaadata vastupidi – patsientide raviarveid (kõik ravijuhud, nii pere- kui eriarstiabi), millel kajastusid HIV-i indikaatorseisundid, siis kõiki neid patsiente ei uuritud HIV-i suhtes. Perioodil 2012–2015 oli vaadeldud indikaatorhaigustest kõige enam uuritud nakkusliku mononukleoosi (22–36% patsientidest) ja viirushepatiitide korral (24–31%), kõige vähem vöötohatise (3–7%) ja kopsupõletiku korral (3–8%). Esinesid ka mõned soolised erinevused – näiteks naisi uuriti seksuaalsel teel levivate infektsioonide korral mõnevõrra vähem kui mehi (vastavalt 9–13% ja 18–21%) (8).

Kus võime kohata HIV-i nakatunuid?

Haigekassa andmete alusel külastas 71% (n = 383) kõigist uutest täiskasvanud HIV-patsientidest (diagnoositud aastatel 2014–2015) HIV-diagnoosile eelnenud kahe aasta vältel vähemalt ühe korra perearsti (10). Suure tõenäosusega oli suur osa neist juba HIV-i nakatunud (11, 12). Kokku oli neil patsientidel 2024 perearsti raviarvet, seega keskmiselt külastati perearsti viis korda. Perearsti külastanutest oli perearst uurinud 3%. HIV-i oli perearst neil lõpuks diagnoosinud 7%-l juhtudest. Perearsti külastanud patsientidest kajastus 86 isikul vähemalt ühel raviarvel mõni indikaatorseisundi RHK-10 kood, kuid samal raviarvel oli HIV-test vaid ühel juhul (< 1%) (10).

Ka muude erialade külastuste raames oli neid patsiente suhteliselt vähe HIV-i suhtes testitud. 443 isikust oli HIV-testile eelnenud kahe aasta jooksul HIV-i suhtes uuritud 16% (n = 72) (kõik erialad koos). 443 isikust 31%-l (n = 137) esines vähemalt ühel raviarvel vähemalt üks HIV-i indikaatorseisund. Nendest oli antud raviarvete raames uuritud 9% (n = 12) (10).

HIV-test aitab kulusid kokku hoida

HIV-testi kulutõhususe mudeldamine näitas, et sagedasem HIV-uuring Eestis kõigi inimeste seas vanuses 18–69 (üks kord kolme aasta jooksul lisaks sellele, kuidas tuuriti 2014. aastal) on kulutõhus (13). See aitaks vähendada edasist HIV-i levikut (15 aasta jooksul ligi veerandik uusi juhte vähem kui praeguse uurimispraktika korral). Meestega seksivaid mehi oleks kulutõhus uurida üks kord aastas ja narkootikume süstivaid inimesi isegi iga kuu.

Kõige rohkem mõjutas antud mudeli puhul kulutõhususe hinnangut HIV-testi hind, kuid isegi kui HIV-testi hind tõuseks neli korda, ei muutuks järeldused oluliselt (13). Loomulikult suurendab sagedasem uurimine kulusid nii testile kui ravile (kui kõik patsiendid alustaksid kohe antiretroviirusravi), kuid see aitab säästa eluaastaid ja pidurdada HIV-i edasist levikut. Pikas perspektiivis (aastakümned) aitavad aga uute juhtude ärahoidmine ja parem HIV-i nakatunute tervis kulusid kokku hoida (4, 13).

Kokkuvõte

2017. aasta esimese üheksa kuuga registreeriti Eestis 177 HIV-positiivset, sh perearstid registreerisid 23 (2016. aastal oli 144 juhtu, sh 20 perearstide registreeritud) (terviseamet, avaldamata andmed). Perearstide avastatud juhtude arv ei ole küll märkimisväärselt suurenenud, kuid see eest on suurenenud testimiste arv. Üheksa kuud on muidugi liiga lühike periood põhjalike hinnangute andmiseks.

Andmed näitavad, et nii pere- kui ka eriarstiabis on märkamata jäänud võimalusi testimiseks ja HIV-i varaseks avastamiseks olnud omajagu. Nii meie kui muu maailma andmed näitavad, et HIV-i testimine on kulutõhus, aitab parandada patsientide elukvaliteeti ning vähendada nakkuse edasist levikut. Seetõttu on HIV-i testimine juhise järjekindel rakendamine ülioluline. Juhise alusel peab HIV-i uuringut pakkuma indikaatorhaiguste ja -seisunditega isikutele ning riskivalt käituvatele inimestele. Harjumaal ja Ida-Virumaal on soovitatav teha HIV-test kõigile 16–49-aastastele ambulatoorsel ja statsionaarsel ravil viibivatele patsientidele. Kuna alates 01.01.2017 liikus HIV-test perearstide uuringufondist tegevusfondi, siis puuduvad rahalised piirangud. Seega on võimalik uurida kõiki, keda HIV-i testimise juhises on ette nähtud.

Kasutatud kirjandus

1. Brown AE, Mohammed H, Ogaz D, Kirwan PD, Yung M, Nash SG, et al. Fall in new HIV diagnoses among men who have sex with men (MSM) at selected London sexual health clinics since early 2015: testing or treatment or pre-exposure prophylaxis (PrEP)? Euro Surveill. 2017 ;22 (25): pii = 30553.
2. ECDC. HIV and men who have sex with men. Monitoring implementation of the Dublin Declaration on Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia: 2017 progress report. Stockholm: European Centre for Disease Control and Prevention, 2017.
3. UNAIDS. 90-90-90. An ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS); 2014.
4. Sandre S, Kallaste E, Anspal S, Sõmer M. HIV leviku prognoos lähiaastateks ja kaasnev kulu riigile. Tallinn: Eesti Rakendusuuringute Keskus Centar, 2017.
5. Pharris A, Quinten C, Noori T, Amato-Gauci AJ, van Sighem A, ECDC HIV/AIDS Surveillance and Dublin Declaration Monitoring Networks. Estimating HIV incidence and number of undiagnosed individuals living with HIV in the European Union/European Economic Area, 2015. Euro Surveill. 2016; 21 (48): pii: 30417.
6. HIV-nakkuse testimise ja HIV-positiivsete isikute ravile suunamise tegevusjuhis. Tallinn 2012.
7. Terviseamet. Nakkushaigustesse haigestumine. 2017. aastal Eestis diagnoositud HIV-positiivsed.
8. Rüütel, K, Lemsalu, L, Lätt, S. HIV testimine Eestis 2012–2015. Eesti Haigekassa andmete analüüs. Uuringu raport. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017.
9. HIV in Europe. HIV indicator conditions: Guidance for implementing HIV testing in adults in health care settings. Copenhagen: Copenhagen University, 2012.
10. Rüütel, K, Lemsalu, L, Lätt, S. Varasem HIV-testimine 2014.–2015. aastal diagnoositud HIVi nakatunute seas Täiendavad võimalused HIVi varaseks diagnoosimiseks. Uuringu raport. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017.
11. Champenois K, Cousien A, Cuzin L, Le Vu S, Deuffic-Burban S, Lanoy E, et al. Missed opportunities for HIV testing in newly-HIV-diagnosed patients, a cross sectional study. BMC Infect Dis. 2013; 13: 200.
12. Chin T, Hicks C, Samsa G, McKellar M. Diagnosing HIV infection in primary care settings: missed opportunities. AIDS Patient Care STDS. 2013; 27 (7): 392-7.
13. Rüütel K, Lemsalu L, Mabileau G, Paltiel AD, Walensky RP, Freedberg KA, Yazdanpanah Y. HIV-testimise kulutõhususe modelleerimine. Uuringu tulemuste lühikokkuvõte. Tallinn: Tervise Arengu Instituut, 2017. 

Artikkel ilmus novembri Perearstis.