Ennetuspoliitika kujundamisel ja otsuste langetamisel saab Eestis küsida nõu ennetuse teadusnõukogult, kes analüüsib ennetustegevuse mõju tõendatust ning seisab tulemusliku ennetuse eest.

Ennetuse teadusnõukogu moodustati 2021. aastal eksperdikoguna, kus kõrgkoolide esindajatega arutati läbi ennetusvaldkonna vajadused ja lepiti kokku nõukogu eesmärgid ja tegevus. Erinevate erialade esindajatel oli oluline hakata ühtlustama ennetuse, tõenduspõhisuse ja ennetustegevuse tulemuslikkuse mõõtmise käsitlust. Seetõttu on esimestel aastatel ühtlustatud erialadevahelise ennetuse sõnavara (vt tervisesõnastik), mis aitas jõuda ennetustegevuse tulemuslikkuse tõendatuse hindamise kokkulepeteni.

Mida tähendab ennetustegevuse tõenduspõhisus?

Tõenduspõhisusest on Eestis saanud sõna, mida kasutatakse pea iga ennetustegevuse kirjeldamisel. Siiski mõistetakse tõenduspõhisust valdkonniti erinevalt. Tõenduspõhisus peaks tähistama ennetuse kontekstis seda, kas tegevus „toimib“, „ei toimi“ või annab hoopis vastupidise tulemuse ehk milline on selle mõju oodatavatele tulemustele (Edovald 2015). Aga on ka teisi arvamusi, kuidas tõenduspõhisust ja tõenduse kvaliteeti mõõta.

Tõenduspõhisusele hinnangu andmisel on oluline kriteerium tegevuse mõju. Aeg-ajalt arvatakse, et ennetustegevuse mõju tähendab sama, mis rahulolu ennetustegevusega, ja mida enam on sihtrühm rahul tegevusega, seda enam ka sinna kuuluvate inimeste heaolu või käitumine muutub. Tegevusega rahulolu aga on vähe seotud muutustega osaleja heaolus või käitumises, seega ei piisa mõju hindamiseks osalejate rahulolu uurimisest. Ennetustegevuse kontekstis tähendab mõju tegevuse toimet peamisele tulemusnäitajale. Näiteks kui ennetustegevuse eesmärk on saavutada kehamassi muutus, siis tuleb mõju näitamiseks mõõta kehamassi enne ja pärast tegevust ja kasutada uurimismeetodit, mis võimaldab teha järeldusi põhjus-tagajärg seose kohta (näiteks juhuslikustatud kontrollkatse). Kui aga selle asemel mõõta kehalist aktiivsust või puu- ja köögiviljade söömise sagedust, siis ei saa väita, et tegevusel on mõju kehakaalule. Tihtipeale mõju üldse ei mõõdeta ja piirdutakse üksnes tegevusega. Sellisel juhul ei ole võimalik kindlaks teha, kas ja milline muutus osalejate käitumises, hoiakutes või oskustes üldse tekib ning kas sellesse tegevusse tasub vahendeid suunata.

Selleks et ennetustegevuse mõju kohta järeldusi teha, tuleb hinnata varasemate tõendite ehk varem korraldatud uuringute kvaliteeti. Iga uuringutüüp ei võimalda teha järeldusi ennetustegevuse mõju kohta, ka eksperimentaalne uuring (mida enamasti peetakse usaldusväärsemaks mõju kohta järelduste tegemisel) võib olla kehvasti üles ehitatud ja tehtud ning seetõttu mitteusaldusväärne. Üks objektiivne ja struktureeritud võimalus tõendusmaterjali kvaliteedi hinnata on rakendada GRADE-meetodit (ingl the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (Guyatt jt 2008), mida kasutatakse Eestis ja mujal maailmas ravijuhendite koostamisel. Ka ennetuse teadusnõukogu toetub GRADE-meetodile, küll veidi kohandatult: tõendusmaterjali kvaliteeti hinnatakse kolmepallisüsteemis, tõendusmaterjali puudumise korral kvaliteeti ei hinnata. Ennetustegevuse mõjuga seotud näitajate kohta otsitakse infot teadusandmebaasidest ja teistest teadusallikatest ning tähelepanu all on kõrgema kvaliteediga ja esmaseid tulemusnäitajaid hindavad uuringud.

Mõni ennetustegevus võib olla küll mõjus, kuid selle elluviimise käigus diskrimineeritakse osalejaid, teine võib lisaks kasule kaasa tuua ka kõrval- või mitteootuspärast mõju, mis kahjustab osalejaid. Seetõttu tuleb tegevuse mõjule lisaks arvesse võtta ka muid olulisi näitajaid, nt ennetustegevuse sisu, ülesehituse ja elluviimisviiside asjakohasust, ennetustegevuse toimimise loogikat ning teoreetilisele raamistikule tuginemist, vastuvõetavust ja teostatavust, täpse ja kvaliteetse elluviimise tagamise ja mõõtmise süsteemsust ning eetiliste aspektide arvesse võtmist tegevuse elluviimisel. Erinevate tegurite analüüsile tuginedes tekibki hinnang ennetustegevuse tõendatuse taseme kohta.

Milliseid käsitlusi mujalt maailmast leiab?

Teistes riikides on koostatud ennetusprogrammide registreid või andmebaase, et lihtsustada tegevusvõimaluste valikut ja anda ülevaade iga tegevuse tõendatuse tasemest. Ennetustegevuse mõju tõendatuse hindamine erineb riigiti. Üks tuntumaid ennetustegevuse andmebaase on USA Blueprints for Healthy Youth Development. Sellest hindamissüsteemist käivad läbi ja avalikustatakse ennetustegevuse andmebaasis vaid sellised ennetustegevused, mille mõju on kõrge kvaliteediga uuringutega tõendatud. Tõendatuse kvaliteedi hindamisele toetudes jagatakse ennetustegevus kategooriatesse.

• Paljulubavad programmid. Tulemuslikkuse uuringu[1] miinimumstandardi kohased, st nende positiivne mõju on tõendatud ühe kõrge kvaliteediga juhuslikustatud kontrollkatsega või kahe kõrge kvaliteediga pooleksperimentaalse uuringuga.
• Mudelprogrammid. Positiivne mõju on tõendatud vähemalt kahe kõrge kvaliteediga juhuslikustatud kontrollkatsega või ühe kõrge kvaliteediga juhuslikustatud kontrollkatsega ja ühe kõrge kvaliteediga pooleksperimentaalse uuringuga. Uuringud näitavad tulemuste püsivust vähemalt 12 kuud pärast ennetustegevuse elluviimist. (Mihalic ja Elliott 2015).

Teine näide on Suurbritannia andmebaas Early Intervention Foundation, kus hinnatakse laste heaolu mõjutavate sekkumiste mõju tõendatust ja jagatakse tegevus viiele tasemele.

• Tase 4 – vähemalt kaks uuringut (juhuslikustatud kontrollkatse või pooleksperimentaalne uuring) on näidanud sekkumise vähemalt aasta kestvat positiivset mõju.
• Tase 3 – vähemalt üks uuring (juhuslikustatud kontrollkatse või pooleksperimentaalne uuring) on näidanud sekkumise lühiajalist positiivset mõju.
• Tase 2 – esialgsed tõendid näitavad positiivseid tulemusi sihtrühmas, kuid uuringuliik ei võimalda põhjuslikku seost hinnata.
• Madalam kui tase 2 – teise taseme tingimused on uuringutes täitmata.
• Mõju puudub – vähemalt üks kõrge kvaliteediga uuring näitas positiivse mõju puudumist (EIF 2023).

Kahe näite põhjal on näha, et andmebaasidel on küllaltki sarnased nõuded tõenduse kvaliteedi standardile, kuid tasemete loomisel ja kirjeldamisel on omad eripärad, nt mõnes andmebaasis tuuakse välja vaid positiivse mõjuga tegevus ja teine annab ülevaate ka tegevusest, mille mõju ei ole tuvastatud. Sarnaseid andmebaase ja registreid peetakse ka teistes Euroopa riikides ja mujal maailmas, mõni nõuab enam kõrge kvaliteediga tõendust kui teine, mõni on jälle kasutajasõbralikum, kuid eesmärk on kõigil sarnane: anda ülevaade ennetustegevusest, selle mõju tõendatusest.

Kuidas ennetustegevus Eestis tõenduspõhisuse arengujoonele paigutatakse?

Kui 2022. aastal alustati Eestis ennetustegevuse tõendatuse taseme hindamist, võeti välismaised näited abiks, et välja töötada Eesti jaoks sobiv süsteem. Sarnaselt Blueprints ja Early Intervention Foundationi andmebaasidega paigutatakse Eestis ennetustegevus tõenduspõhisuse arengujoonele. Madalamatele tasemetele jääb arendusjärgus ennetustegevus, mis on enamasti hiljuti kasutusele võetud ja püüab mõjutada probleeme uudsel viisil. Seetõttu vajab see aega ja tuge ideede testimiseks, toimimisloogika läbimõtlemiseks, andmete kogumiseks ning mõju tõendamiseks.

Kõrgematele tasemetele jõuab väljakujunenud ennetustegevus, mis on enamasti pikemat aega tagasi välja töötatud ja selge toimimisloogikaga; selle tegevuse vastuvõetavust ja teostatavust, elluviimise kavakohasust ning tulemuslikkust on jõutud uurida. Ennetuse teadusnõukogu hindamissüsteem on loodud erinevate erialade esindajatega koos ja sobib seetõttu eri valdkondades kasutamiseks, nt  rahvatervishoid, haridus, sotsiaaltöö, õigusteadus ja siseturvalisus (Ennetuse teadusnõukogu 2023).

Ennetustegevus, mida hakatakse hindama, jõuab ennetuse teadusnõukoguni Tervise Arengu Instituudi veebilehe kaudu. Ennetusnõukogu töörühm valib ettepanekutest välja tegevusvõimalused, mida järgnevate kuude jooksul hindama hakatakse. Ühel aastal hinnatakse umbes 12 ennetustegevuse tõendatuse taset, igale tegevusele määratakse selleks kaks erineva pädevusega retsensenti. Retsensendid on konkreetse ennetustegevuse temaatikaga hästi kursis, kuid ei paku ennetustegevusele konkurentsi. Eesti on ometigi väike, mistõttu võib huvide konflikt tekkida.

Retsensendid tutvuvad ennetustegevuse varasemate uuringutega, kohtuvad ennetustegevuse omanikuga parema ülevaate saamiseks ja soovituste andmiseks ning esitavad ennetuse teadusnõukogule ennetustegevuse hinnangu eelnõu. Ennetuse teadusnõukogu langetab seejärel otsuse ennetustegevuse tõendatuse taseme määramiseks või edastab hindajatele suunised lisainfo kogumiseks. Otsuse põhjal saab ennetustegevuse jagada kahte rühma: arendusjärgus ennetustegevus ja väljakujunenud ennetustegevus.

Ennetuse teadusnõukogu otsustab andmetele tuginedes, millisele viiest tasemest ennetustegevus asetub, sh iga järgnev tase eeldab eelmise taseme tingimuste täitmist.

• Tase 1 –  kirjeldatud on ennetustegevuse eesmärk, sihtrühm, ülesehitus ja sisu, kuid mõju kohta pole andmeid kogutud.
• Tase 2 – ennetustegevuse toimimise loogika lähtub teoreetilisest raamistikust, kuid mõju kohta pole andmeid kogutud.
• Tase 3 – tehtud on vähemalt üks kohalik või rahvusvaheline uuring, mis näitab positiivseid tulemusi sihtrühmas, kuid uuringuliik ei võimalda põhjuslikku seost hinnata.
• Tase 4 – tehtud on vähemalt üks kohalik või rahvusvaheline (pool)eksperimentaalne uuring, mis näitab tegevuse positiivset mõju peamistele tulemusnäitajatele sihtrühmas.
• Tase 5 – tehtud on vähemalt üks kohalik ja rahvusvaheline (pool)eksperimentaalne uuring, mis näitab positiivset mõju peamistele tulemusnäitajatele sihtrühmas (vt täpsemalt ennetustegevuse tõendatuse taseme hindamise süsteem. Ennetuse teadusnõukogu 2023).

Hindamisel on oluline partner ennetustegevuse omanik. Ennetustegevuse omanikuks peetakse asutust, ühendust või inimest, kes tegevust ellu viib ja vastutab seatud eesmärkide saavutamise eest. Temal tasub protsessis osaleda, sest saadud hinnang on avalik kvaliteedimärk, mis lihtsustab koostööd nii tegevuse kui ka uuringute võimalike rahastajate ja elluviijatega. Protsessis osalemine annab ka võimaluse koos teadlastega läbi arutada tegevuse mõjumehhanismid ja toimimisloogika, võimalikud eetilised probleemid jms, millele varem võib-olla pole mõeldud, ning saada arengut toetavat tagasisidet protsessi lõpus. Ennetustegevuse omanike ja teadlaste koostöö tagab parema arusaama ennetustegevuse uurimis- ja arendusvajadustest, aitab muuta tegevust mõjusamaks ning ära hoida probleemide väljakujunemist, edasiarenemist ja kordumist. Tulevikus pakutakse ennetustegevusele ka täiendavaid arenguvõimalusi (nt koolitused, uurimisvõimalused jms), mis aitavad tõenduspõhisuse arengujoonel edasi liikuda.

Kuidas ennetustegevuse hindamine Eestile kasulik on?

Ennetustegevust ei hinnata ainult hindamise pärast. Eelkõige tunnevad selle info vastu huvi ennetustegevustega ametialaselt iga päev kokku puutuvad inimesed, kelle üheks suuremaks ajaröövliks võib pidada andmete laialipaisatust nii kohaliku omavalitsuse, ministeeriumide kui ka ennetustegevuse omanike tasemel. Kui on vaja leida mõne ennetustegevuse kohta andmeid, on esiteks vaja leida allikaid, kust infot kätte saaks. See on teinekord keeruline, tihti n-ö tuuseldatakse kõikvõimalikud veebileheküljed läbi, kust on vähegi lootust teavet leida. Praegu puudub ülevaade erinevate probleemide ennetamiseks loodud või kohandatud ja eri keskkondades, tasanditel ning eri sihtrühmadele suunatud ennetustegevusest. Infoallikana kasutatakse ka tuttavaid, kelle kaudu teavet nii uue ennetustegevuse kui ka selle kasutamise kogemuse kohta saab. Just kasutajakogemuse tõttu on tutvused senini ennetustegevuse kohta infot otsides olnud laialt levinud praktika.

Ühel aastal hinnatakse umbes 12 ennetustegevuse tõendatuse taset.

Mujal maailmas, sh USA-s ja Suurbritannias, aga ka Saksamaal, Norras, Soomes, Hollandis ja mujal on ennetustegevuse efektiivsuse tõendatuse hindamine tavapärane, sest andmetele toetudes saab ellu viia tegevust, mis tõenäolisemalt kutsub esile soovitud muutusi. Need hinnangud on avalikult kättesaadavad andmebaasides, mis hõlbustab iga päev ennetustegevusega kokku puutuvate inimeste tööd.

Ka Eestis on järgmine eesmärk luua siin rakendatava ennetustegevuse andmebaas. Koondades info ennetustegevusest koos selle mõju tõendatuse ja kasutajakogemuse andmetega ühte kohta, on võimalik mõista, millistele sihtrühmadele on ennetustegevust vaja arendada ja millise tegevuse elluviimist tasub laiendada.

Eestis on järgmine eesmärk luua siin rakendatava ennetustegevuse andmebaas.

Kindlasti tuleb rõhutada, et ennetustegevuse tõendatuse taseme hindamine ei näita, kui „hea“ või „halb“ mõni ennetustegevus on. Hinnatakse ikkagi soovitud mõju saavutamise tõendatust ja seda, millises arenguetapis ennetustegevus on. Hinnangud võiksid suunata edaspidiste uuringute korraldamist ja ennetustegevuse kasutamist: arendusjärgus ennetustegevus eeldab üldiselt rohkem uurimis- ja arendustööd, väljakujunenud ennetustegevuse korral saab tähelepanu pöörata kvaliteetsele elluviimisele ja kasutamise laiendamisele. Kokkuvõttes võiksid tasemed aidata otsustada kohalikul ja riigi tasandil, kuhu vahendeid suunata.

Ennetuse teadusnõukogu hakkas ennetustegevuse efektiivsuse tõendatust hindama poolteist aastat tagasi. Hindamise on läbinud kümme ennetustegevust, mille analüüsi kokkuvõtlikud tulemused leiab Tervise Arengu Instituudi kodulehelt.

---

Tegevused, mille tõendatuse tase on määratletud

• programm „Dialoog laste nimel“ lapsevanematele, kellel on käsil või seljataga keeruline lahkuminek;
• lapsevanemate suhtlemiskoolitus „Gordoni Perekool“;
• KiVa kiusamisvastane programm;
• „VEPA Käitumisoskuste Mäng“ I ja II kooliastme õpilastele;
• vanemlusprogrammi „Imelised Aastad“ põhiprogramm 2–8-aastaste laste vanematele;
• „STEP-programm“, mis aitab õigusrikkumise toime pannud noori tööle ja õppima.

Arendusjärgus ennetustegevused

• kooliõpilaste vaimse tervisega tegelev „Helge kool“;
• vaimse tervise mäng „Triumfland Saga“;
• „Ringist Välja“ intensiivne võrgustikutöö mudel;
• programm „Puhas Tulevik“ esmakordse narkosüüteoga politseisse sattunud alaealistele.

---

Kui tead ennetustegevust, mis võiks hindamisprotsessi läbida, siis saad neist teada anda siin.

[1] Ennetusuuringute ühing (Society for Prevention Research) on kokku leppinud ennetustegevuse mõjususe ja tulemuslikkuse uuringu kvaliteedikriteeriumites (Gottfredson jt 2015).

Riina Joamets
Tervise Arengu Instituudi analüütik

Karin Streimann
Tervise Arengu Instituudi valdkonnaülese ennetuse valdkonna juht

Artikkel ilmus ajakirjas Sotsiaaltöö